Bệnh Tật

Cơ chế và điều trị đột quỵ ở bệnh nhân có khối u ác tính

Wikicabinet – Kênh thông tin tri thức nhân loại kính chào quý độc giả ở kỳ trước chúng tôi đã giới thiệu các chủ đề về:

Đột quỵ và những dấu hiệu nhận biết

Kỳ này wikicabinet xin giới thiệu đến độc giả một chủ đề thú vị về Cơ chế và điều trị đột quỵ ở bệnh nhân có khối u ác tính. Mời quý độc giả đón theo dõi chủ đề này cùng wikicabinet nhé.

Mới đây, tạp chí Stroke đã đăng tải một bài báo thảo luận chi tiết về cơ chế và cách điều trị đột quỵ ở những bệnh nhân có khối u ác tính. Nội dung chính như sau:

Cơ chế và điều trị đột quỵ đối với bệnh nhân nữ 75 tuổi, có tiền sử 15 năm lịch sử hút thuốc.

Quá trình điều trị đột quỵ

Đi khám bệnh với biểu hiện yếu kịch phát và tê chi trên bên trái. Chụp MRI cột sống cổ không thấy bất thường, nhưng người ta thấy phổi chiếm chỗ. MRI não cho thấy một số tổn thương tăng cường dạng đốm, một số tổn thương dương tính lan tỏa. Do đó nghi ngờ có di căn não: sinh thiết xuyên phế quản phát hiện ung thư biểu mô tuyến niêm mạc.

Cơ chế và điều trị đột quỵ ở bệnh nhân có khối u ác tính

Sau 6 tuần, MRI cho thấy các tổn thương tăng cường đã biến mất, và một số tổn thương dương tính lan tỏa giống đốm mới được tìm thấy, tương ứng với ADC. Lúc này, rõ ràng tổn thương tăng cường MRI đầu tiên không phải là di căn não mà là một ổ nhồi máu não. Bắt đầu dùng aspirin 81mg.

LDL 84 mg / dL, điện tâm đồ, siêu âm động mạch cảnh, chụp huyết khối tĩnh mạch sâu và siêu âm tim qua lồng ngực đều bình thường. Các kết tụ D2 tăng lên đáng kể, 5859 ng / mL (bình thường <500); tiểu cầu là 168 * 10 ^ 9 / L. Fibrinogen 463 mg / dL (bình thường 200-400); PT và PTT bình thường. Các xét nghiệm này chỉ ra trạng thái tăng huyết khối (prothrombotic state), có liên quan đến các khối u ác tính, vì vậy đã ngừng dùng aspirin và bắt đầu dùng enoxaparin 1,5 mg / kg mỗi ngày. Sau 2 tuần, D dimer giảm xuống 1300 ng / mL, và số lượng tiểu cầu tăng lên 462 * 10 ^ 9 / L.

Dựa trên nhiều ổ nhồi máu trong các giai đoạn khác nhau và phân bố khác nhau, chẩn đoán là viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn (NBTE). Do việc sử dụng điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), siêu âm tim qua thực quản tạm thời bị hoãn lại. Bệnh nhân được tiến hành hóa trị và xạ trị ung thư phổi cùng lúc và không có biến cố thần kinh mới nào xảy ra sau khi sử dụng enoxaparin.

Các cơ chế truyền thống của đột quỵ, chẳng hạn như hẹp động mạch cảnh, rung tâm nhĩ, bệnh mạch máu nhỏ tăng huyết áp, tiểu đường và hút thuốc, là những nguyên nhân chính gây đột quỵ ở bệnh nhân ung thư; tuy nhiên, đột quỵ do crypto ở bệnh nhân ung thư phổ biến hơn so với dân số nói chung. Nó cho thấy rằng có những cơ chế khác gây đột quỵ ở bệnh nhân ung thư. Nguyên nhân của đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân ung thư là tình trạng tăng đông máu có hoặc không có NBTE, biểu hiện sẽ là nhồi máu não nhiều lần. Các nguyên nhân khác gây đột quỵ ở bệnh nhân ung thư bao gồm thuyên tắc khối u, tắc mạch nghịch thường, bệnh mạch do bức xạ, đông máu do hóa trị liệu hoặc các hiệu ứng mạch máu và chèn ép khối u cục bộ (bảng dưới đây).

Hội chứng Trusseau lần đầu tiên được báo cáo là viêm tắc tĩnh mạch di cư, thường gợi ý sự hiện diện của các khối u ác tính nội tạng không điển hình. Ung thư phổi, đường tiêu hóa và ung thư vú là những khối u ác tính nguyên phát phổ biến nhất liên quan đến đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Nguyên nhân có khả năng gây ra bất thường đông máu nhất là các khối u sản xuất mucin, chẳng hạn như bệnh nhân này. Mức độ D-dimer liên quan đến mức độ tăng đông máu.

Giả thuyết cho rằng chất mucin do một số khối u biểu mô tiết ra sẽ liên kết với P và L-selectin để cảm ứng sự hình thành microthrombus giàu tiểu cầu. Hơn nữa, yếu tố mô cũng liên quan đến tình trạng tăng đông máu liên quan đến ung thư. Các vi mô yếu tố mô được giải phóng, hoặc yếu tố mô trên bề mặt tế bào khối u tiếp xúc với máu để kích hoạt yếu tố VII, kích hoạt sản xuất thrombin và fibrin, và kích hoạt tiểu cầu.

Ngoài ra, khối u ác tính có thể tạo ra các cytokine gây đông máu, biến nội mạc thành trạng thái tiền huyết khối, làm giảm hoạt động của protein C, tương tác với tiểu cầu để thúc đẩy kết tập tiểu cầu và tạo ra chất ức chế hoạt hóa plasminogen lytic để giảm tiêu sợi huyết. Cuối cùng, các túi ngoại bào tuần hoàn có nguồn gốc từ tế bào ung thư cũng liên quan đến rối loạn đông máu.

Nhồi máu não liên quan đến ung thư có nguồn gốc từ tim

Không tìm thấy bằng chứng về thuyên tắc tim ở bệnh nhân này, nhưng có đến 2/3 trường hợp nhồi máu não ở bệnh nhân ung thư được nghi ngờ có liên quan đến thuyên tắc, thường là NBTE. NBTE được đặc trưng bởi khối u fibrin-tiểu cầu không viêm, thường nằm trên van bình thường với bệnh vô trùng. Chúng thường nằm trên bề mặt tâm thất của van động mạch chủ, tiếp theo là van hai lá. Rau của NBTE thường nhỏ và dễ vỡ, thậm chí siêu âm qua thực quản cũng khó chẩn đoán. Không có tiêu chuẩn lâm sàng hoặc xét nghiệm cụ thể để khẳng định NBTE, nhưng NBTE nên được nghi ngờ khi đi kèm với thuyên tắc động mạch khác.

Ngoài ra, MRI thường cho thấy nhiều tổn thương lan tỏa ở các vùng phân bố mạch máu khác nhau, giống như bệnh nhân này. Hầu hết các tổn thương đều nhỏ, nhưng chúng có thể là tổn thương vừa đến lớn. Một lời giải thích khác cho đột quỵ huyết khối liên quan đến rối loạn đông máu là một sự kiện nghịch lý huyết khối tĩnh mạch, do huyết khối trong các tĩnh mạch sâu đi qua ống dẫn lưu nội tim, chẳng hạn như PFO, gây ra tắc mạch hệ thống, bao gồm cả nhồi máu não.

Cơ chế bệnh sinh đột quỵ liên quan đến điều trị

Hóa trị có thể gây nhồi máu não. Các cơ chế bao gồm tổn thương nội mô, ứ trệ tĩnh mạch, viêm mạch, co thắt mạch hoặc kích hoạt thác đông máu. Cisplatin, leucogen và tamoxifen làm tăng nguy cơ huyết khối động mạch và tĩnh mạch. Bevacizumab, một loại thuốc chống tạo mạch, được sử dụng để điều trị u nguyên bào thần kinh đệm đa dạng và các khối u rắn khác. Nguy cơ huyết khối động mạch não là 3%.

Xạ trị vùng đầu và cổ cũng liên quan đến bệnh mạch máu não. Những bệnh nhân được xạ trị ở cổ và đầu có nguy cơ hẹp động mạch cảnh cao hơn, mặc dù không tìm thấy mối liên hệ giữa liều lượng và đáp ứng. Xạ trị khối u nội sọ ở trẻ em làm tăng nguy cơ mắc bệnh moyamoya.

Cơ chế đột quỵ hiếm gặp

Các khối u tim nguyên phát hoặc di căn có thể gây tắc mạch não và là nguyên nhân hiếm gặp của nhồi máu não. Myxoma tâm nhĩ là loại u nguyên phát phổ biến nhất, sau đó là u mạch, u vô định hình vôi hóa không phải tân sinh và u nguyên bào sợi nhú. Tắc mạch di căn từ tim trái rất hiếm và có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật ung thư phổi. Hiếm hơn, khối u não xâm lấn hoặc chèn ép các mạch máu não, dẫn đến dòng máu bị đình trệ, huyết khối, co thắt và cuối cùng là thiếu máu cục bộ.

Điều trị rối loạn đông máu liên quan đến ung thư và đột quỵ

Trong giai đoạn cấp tính, các khối u nội sọ hoặc u trục không được khuyến cáo để tiêu huyết khối tĩnh mạch. Tính an toàn và hiệu quả của tiêu huyết khối tĩnh mạch đối với bệnh nhân có khối u ác tính toàn thân chưa rõ ràng. Từ quan điểm phòng ngừa, LMWH là kế hoạch điều trị tiêu chuẩn vì một lượng lớn dữ liệu cho thấy nó có thể làm giảm đáng kể sự tái phát của các biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch mà không làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu. Những phát hiện này được ngoại suy để điều trị đột quỵ động mạch. Ngoài ra, một phân tích thuần tập về NBTE được xác nhận về mặt bệnh lý với nhồi máu não cho thấy rằng thuốc kháng đông ít nhất là an toàn.

Thử nghiệm thí điểm giữa Enoxaparin so với Aspirin ở bệnh nhân ung thư và đột quỵ so sánh hiệu quả của aspirin và enoxaparin ở bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ kết hợp với ung thư. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ đột quỵ lần hai, chảy máu nặng hoặc khả năng sống sót, nhưng nghiên cứu bao gồm ít bệnh nhân hơn (20 trường hợp). Một hạn chế của LMWH là bệnh nhân không muốn tiêm thuốc. Để cải thiện sự tuân thủ, có thể sử dụng thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp.

Một thử nghiệm nhãn mở, không tự ti gần đây về ung thư có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đã so sánh tác dụng của edoxaban và dalteparin. Trong thời gian 12 tháng, không có sự khác biệt về tiêu chí chính (VTE tái phát hoặc xuất huyết nặng). Phân tích tổng hợp các thuốc chống đông đường uống trực tiếp cho thấy trong phòng ngừa VTE, các thuốc chống đông đường uống trực tiếp tương tự như warfarin, nhưng không tốt bằng LMWH, mặc dù chúng không làm giảm đáng kể các biến cố chảy máu nghiêm trọng.

Thử nghiệm OASIS-CANCER (Chống đông máu trong đột quỵ liên quan đến ung thư) đang được tiến hành để đánh giá nguy cơ đột quỵ tái phát và thuyên tắc hệ thống ở những bệnh nhân có khối u ác tính đang hoạt động bằng cách sử dụng warfarin, LMWH hoặc thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp. Phân tích trung gian cho thấy nó có thể điều chỉnh hiệu quả trạng thái đông máu và cải thiện khả năng sống sót.

Trong kỳ tiếp theo, Wikicabinet trân trọng mời độc giả đón đọc chủ đề Tất tần tật kiến thức về đột quỵ (Kỳ 1).

Nếu có những thắc mắc hay muốn tìm hiểu về bất kỳ chủ đề nào, hãy liên hệ với Wikicabinet bằng cách bình luận ở phía dưới nhé.

Leave a Reply